Conosci i quattro metodi di riparazione con sutura comunemente usati per la rottura del tendine d'Achille?
La rottura del tendine d'Achille è spesso causata da un'improvvisa rotazione con il piede al centro, con conseguente rottura del tendine d'Achille. Questo tipo di rottura del tendine d'Achille è causata da uno strappo e la rottura è irregolare a forma di coda di cavallo. Un altro tipo comune di rottura del tendine d'Achille è una lesione aperta causata da un'azione violenta diretta sul tallone. Talvolta le lesioni chiuse non vengono notate dal paziente stesso e vengono erroneamente trattate come contusioni alle gambe, con conseguente ritardo del trattamento. Dopo aver diagnosticato la rottura del tendine d'Achille, è necessario eseguire un trattamento chirurgico tempestivo.
L’incisione chirurgica e la sutura sono attualmente le procedure chirurgiche standard per riparare la rottura del tendine d’Achille, con buoni risultati clinici. Tuttavia, l’incidenza di complicanze come infezioni dell’incisione, rottura della ferita e persino esposizione del tendine di Achille è elevata. I risultati di follow-del metodo di sutura percutanea mini-invasiva per il tendine di Achille hanno dimostrato che presenta danni minimi, un basso tasso di nuova rottura e, soprattutto, che l'incidenza di complicanze della ferita è notevolmente ridotta, avvicinandosi al trattamento conservativo.
Il principio di trattamento relativo all'opportunità di eseguire la riparazione chirurgica e la sutura per la rottura completa del tendine di Achille chiuso è sempre stato un argomento controverso. Alcuni studiosi ritengono che il metodo di riparazione per la rottura del tendine d'Achille sia la guarigione della cicatrice e venga scelto un trattamento conservativo. Finché l'articolazione della caviglia è in posizione di flessione plantare, il tendine d'Achille rotto può eventualmente guarire, mentre l'incisione chirurgica comporta il rischio di infezione da incisione; Un altro gruppo di studiosi insiste nel raccomandare il trattamento chirurgico, ritenendo che la sutura precisa del tendine d'Achille rotto dopo il trattamento chirurgico aumenti notevolmente la forza della flessione plantare postoperatoria del tendine d'Achille e che il piano chirurgico ottimale possa ridurre notevolmente l'incidenza delle complicanze chirurgiche. Per la recidiva e le complicanze del trattamento conservativo e chirurgico, gli studi hanno riportato che l'incidenza della rottura del tendine d'Achille è del 12,6% per il trattamento conservativo e solo del 3,5% per il trattamento chirurgico; L’incidenza dell’infezione della ferita è del 4% per il trattamento chirurgico e dello 0% per il trattamento conservativo. Il tasso di nuova rottura nella sutura percutanea minimamente invasiva della chirurgia del tendine d'Achille è simile a quello della chirurgia tradizionale, mentre l'incidenza di infezione è inferiore, solo il 2,4%. 1. Il trattamento non chirurgico spesso utilizza stivali, ingessature o tutori per il tendine d'Achille, che fissano il piede in flessione plantare per 8-12 settimane. 2. Selezione di metodi di riparazione di incisione e sutura: (1) Rottura fresca del tendine d'Achille, con estremità irregolari per lo più a forma di coda di cavallo e un difetto di circa 3 cm nella retrazione prossimale dell'estremità di rottura. Le estremità della rottura del tendine di Achille possono essere in contatto tra loro e suturate da un'estremità all'altra attraverso la flessione plantare della caviglia, come il metodo Krackow, il metodo Bunnell, il metodo di sutura Kessler modificato con sutura di rinforzo intermittente con filo di seta fine; La sutura percutanea mininvasiva può anche riparare la rottura acuta del tendine di Achille.
(2) Lesione subacuta, rottura del tendine d'Achille per più di 10 giorni, la contrattura del tendine d'Achille spesso raggiunge i 3-6 cm, con lieve degenerazione e necrosi dell'estremità rotta. Basandosi esclusivamente sulla flessione plantare della caviglia non è possibile ottenere il contatto completo-a-dell'estremità rotta del tendine di Achille. Suggerire la riparazione della sutura Abraham VY.
(3) Vecchio infortunio, rottura del tendine d'Achille che dura più di 3 settimane, a quel punto la contrazione del tendine d'Achille spesso supera i 6 cm. Si consiglia di utilizzare il metodo Lindholm (intervento chirurgico di inversione dell'aponeurosi del gastrocnemio) per riparare il difetto di rottura del tendine di Achille. Se durante l'intervento chirurgico si riscontra che la forza del tendine di Achille dopo la riparazione con sutura è insufficiente, è possibile utilizzare i seguenti metodi per rafforzare il tendine di Achille, come il metodo White Krynick, il metodo Rugg e Bogoe, il semplice rinforzo del muscolo plantare, l'uso del muscolo corto peroneo e la riparazione di materiale artificiale e i metodi di sutura per trapianto di fascia lata.
(4) Le lesioni al tendine d'Achille causate da violenza diretta sono spesso accompagnate da difetti nel tallone e nella pelle. È difficile riparare con successo i difetti del tendine d’Achille attraverso l’allentamento locale, la riduzione della tensione, la sutura o il trapianto di pelle libera. Attualmente vengono comunemente utilizzati i seguenti metodi: ① trasposizione del tendine con peduncolo muscolare per riparare i difetti del tendine di Achille; ② Trasposizione di lembo di tessuto vascolarizzato per la riparazione dei difetti del tendine di Achille; ③ Trapianto libero di lembo di tessuto composito con anastomosi vascolare per la riparazione di difetti del tendine di Achille.
Il metodo di riparazione dell'incisione con sutura 2Krackow è adatto per la rottura acuta del tendine di Achille. La rottura del tendine d'Achille deve essere operata prima che compaia il gonfiore, altrimenti l'intervento chirurgico deve essere eseguito dopo che il gonfiore si attenua e appaiono le rughe sulla pelle per evitare infezioni dell'incisione, necrosi cutanea e adesione tra il tendine di Achille e la pelle. [Posizione e anestesia] Il paziente deve essere in posizione prona, in anestesia locale o in anestesia continua per epidurale o blocco del nervo sciatico, con un laccio emostatico gonfiabile legato alla parte superiore e centrale delle cosce. Disinfettare la pelle dell'arto interessato con iodio ed etanolo regolari, stendere un lenzuolo di stoffa sterile e applicare una pellicola sterile. Guida il sangue con un laccio emostatico. [Incisione] Viene praticata un'incisione longitudinale sul lato interno del tendine di Achille, con una lunghezza di 10-15 cm (l'incisione è a 1 cm di distanza dal tendine di Achille, il che significa che l'incisione è tenuta lontana dal centro per prevenire l'irritazione locale causata dall'attrito della scarpa sul tendine di Achille). Il tendine di Achille viene esposto attraverso tre incisioni principali: l'approccio mediale posteriore, l'approccio laterale e l'approccio mediale. L'approccio sulla linea mediana fornisce una migliore esposizione del tendine di Achille, ma dopo la guarigione della cicatrice a lungo termine,-è probabile che la cicatrice si logori sul tallone della scarpa e causi dolore. Inoltre, l'apertura della sutura dell'incisione si trova nel punto di massima tensione, il che influisce sulla guarigione dell'incisione e può facilmente portare all'esposizione del tendine di Achille; L'approccio laterale può facilmente danneggiare il ramo calcaneare del nervo surale, causando una mancanza di sensibilità cutanea nella zona del tallone e portando a problemi a lungo termine come la malnutrizione nell'innervazione della pelle; L'approccio longitudinale sul lato interno del tendine di Achille è relativamente sicuro, il che può evitare il danno al nervo cutaneo posteriore del polpaccio causato dall'approccio laterale e ridurre gli alti tassi di necrosi cutanea e infezione dell'incisione nell'incisione dritta posteriore.
Tagliare la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia profonda per proteggere la connessione tra la fascia profonda e il tessuto sottocutaneo (suturare la pelle e la fascia profonda con filo di seta e fissarli sulla pelle circostante), vale a dire, non eseguire la dissezione del tessuto sottocutaneo e proteggere il tessuto peritendineo per esporre completamente il tendine di Achille rotto (Figura 1A, B).
Figura 1: Incisione su sutura di Krackow per riparare la rottura acuta del tendine di Achille: incisione.
Dovrebbe essere praticata un'incisione netta sulla fascia profonda (membrana esterna del tendine) per evitare danni alla rete vascolare nutriente sottocutanea e la liquefazione del grasso causata dalla dissezione smussa, riducendo così la necrosi cutanea, l'infezione e l'adesione nel sito dell'incisione; Proteggere il tessuto peritendineo ed evitare di danneggiare il fascio vascolare che entra nel tendine di Achille dal lato ventrale (Figura 2).
Figura 2 Anatomia della superficie attorno al tendine di Achille A. Vista laterale; B. Vista interna. [Sutura] Utilizzare la sutura Krakcow n. . 2 per suturare il tendine di Achille rotto e rinforzare in modo intermittente la sutura con sutura Pudis antibatterica assorbibile 2-0 (Figura 3C). Il rafforzamento della sutura per incorporare il nodo all’estremità rotta e la sutura intermittente della membrana esterna del tendine per localizzare il nodo nel tessuto sottocutaneo possono ridurre l’irritazione del nodo. Dopo la riparazione, il tendine d'Achille dovrebbe avere forza e tensione sufficienti, in modo da non bloccare l'afflusso di sangue all'estremità recisa e compromettere la guarigione; Suturare il tessuto attorno al tendine e avvolgerlo completamente attorno al tendine di Achille per ridurre l'adesione postoperatoria del tendine di Achille (Figura 3D); Dopo l'intervento chirurgico, il vassoio in gesso viene fissato in posizione flessa e plantare per ridurre la tensione nel sito anastomotico. Lasciare in sede un tubo di drenaggio a pressione negativa, con una posizione alta e l'estremità distale del tubo di drenaggio posizionata nel punto più basso della ferita; Se per il drenaggio viene utilizzata una striscia di gomma, l'uscita deve essere posizionata nella posizione più bassa del drenaggio, di fronte al tubo di drenaggio a pressione negativa. La fascia profonda è ben chiusa e il metodo efficace è cucirla un ago alla volta a forma di "8" senza annodare. Dopo la completa sutura, la fascia profonda viene uniformemente annodata e chiusa, mentre il nodo viene lasciato sotto la pelle (Figura 3E); Lasciare il nodo di sutura in profondità durante la sutura del tessuto sottocutaneo; Lasciare il nodo di sutura in profondità durante la sutura del tessuto sottocutaneo; Suturare la pelle per garantire una chiusura ermetica dell'incisione.
Figura 3: Sutura di Krackow e riparazione dell'incisione della rottura acuta del tendine di Achille: sutura e fissazione. [Fissazione] Gesso o tutori per gamba lunga (Figura 8-5-1F, G, H) vengono utilizzati per fissare l'articolazione del ginocchio in una posizione flessa di 10 gradi -15 gradi e una posizione di flessione plantare della caviglia di 30 gradi (questa posizione può rilassare il muscolo gastrocnemio, con la tensione più bassa nel sito dell'anastomosi della rottura del tendine di Achille, creando le condizioni per la guarigione del tendine di Achille in condizioni prive di tensione). 3. La sutura percutanea mininvasiva è adatta per la riparazione della rottura acuta del tendine di Achille, ma il problema più grande è che la sutura può causare danni al nervo surale. I miglioramenti tecnologici possono aiutare a ridurre questa complicazione. Nel 1977, il Dr. Ma&Griddith usò e descrisse per la prima volta questo metodo, ma il tasso di lesioni del nervo surale raggiunse il 13%. Così alcuni medici hanno inventato strumenti chirurgici di sutura ausiliari come l'ago di Mayo (BL059N), la suturatrice del tendine di Achille di Achillon, ecc. utilizzando suture riassorbibili o incisioni chirurgiche modificate, nel tentativo di ridurre il rischio di lesioni al nervo surale. Lo strumento più promettente tra loro
Si tratta di una suturatrice del tendine d'Achille di Achillon, che utilizza un metodo di sutura "a scatola". Nella pratica clinica, abbiamo riscontrato che la sutura tende a tagliare il tendine di Achille e ci sono dubbi sulla resistenza meccanica della sutura precoce; Le ultime ricerche mostrano che non può fornire una resistenza meccanica iniziale sufficiente, solo 1/10 del metodo di sutura di Krackow, quindi sono necessarie la fissazione postoperatoria e la protezione con gesso o tutori; Inoltre, la ricerca sulle procedure chirurgiche su cadavere ha dimostrato che il rischio di lesione del nervo surale è estremamente elevato, con un'incidenza elevata del 25,6% per le lesioni dirette da puntura di sutura e per le lesioni da sutura sul nervo. Nel 2007, la Cina ha introdotto la cucitrice meccanica Achillon. Tuttavia, a causa della sua sutura inaffidabile e del danno al nervo gastrocnemio, non è stato ampiamente promosso ed è stato abbandonato nella pratica clinica. Tuttavia, alcuni dei suoi concetti hanno fornito nuove idee per la nostra ricerca sulla tecnologia di sutura percutanea minimamente invasiva per il tendine di Achille.
1. Sviluppo e progettazione di un sistema di sutura assistito da canali Al fine di evitare danni iatrogeni al nervo surale e preoccupazioni sulla resistenza meccanica della sutura, Chen Hua et al. progettato e sviluppato un sistema di sutura del tendine di Achille minimamente invasivo assistito da canali (CAMIR) basato sul metodo di sutura Bunnel migliorato. Nel 2015 è stato concesso un brevetto di invenzione nazionale e alcuni studi hanno confermato che questo metodo presenta vantaggi rispetto ai metodi di sutura tradizionali nel ridurre il sanguinamento intraoperatorio e le complicanze della ferita. Questo metodo (Figura 4) consente di ottenere una sutura percutanea minimamente invasiva del tendine di Achille attraverso cinque tecniche principali, che possono evitare danni iatrogeni al nervo surale.
Figura 4: Diagramma di progettazione dell'elaborazione del sistema di sutura assistita del canale del tendine d'Achille (CAMIR) utilizzando il software A. ProE; B. Immagine fisica. 1. Canale ausiliario appositamente progettato, attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, la guaina del tendine di Achille, con il nervo surale situato all'esterno del canale; 2. Le guide centrali ed eccentriche guidano la cucitura della sutura per evitare il taglio della sutura causato dall'incrocio della sutura; 3. Il trocar appositamente progettato è dotato di una lama trasversale con un angolo di 30 gradi sul lato della punta che può tagliare la guaina del tendine dopo aver attraversato la fascia profonda, consentendo al canale e alla suturatrice di muoversi insieme sulla superficie del tendine di Achille, in modo simile alla cucitura con una macchina da cucire.
(1) La tecnica 1 consente il movimento relativo tra la suturatrice e il tendine di Achille: in circostanze normali, l'apertura e l'esposizione del tendine di Achille richiede il passaggio attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia profonda, che avvolge il tendine di Achille per formare una fibra
Il tendine di Achille si muove attraverso questo canale per completare la flessione plantare e la dorsiflessione dell'articolazione della caviglia. La pelle del tendine di Achille ha un certo grado di mobilità, quindi per ottenere uno scorrimento relativo tra la suturatrice e il tendine di Achille, è necessario eseguire un'incisione longitudinale nella fascia profonda. Il lato del nucleo appositamente progettato di questo sistema ha una lama trasversale con un angolo di 30 gradi che può essere tagliata dopo aver attraversato la fascia profonda.
(2) Tecnologia 2: Creazione di un canale di sutura sicuro per evitare danni al nervo surale: viene praticata un'incisione netta di 5 mm della pelle nel punto di inserimento del canale e viene inserita una pinza emostatica per separare senza mezzi termini il tessuto dalla fascia profonda, in particolare il nervo surale; Successivamente inserire una guaina appositamente studiata, penetrare nella fascia profonda, ed entrare nella guaina del tendine d'Achille; Inserire lo stesso metodo nel canale controlaterale; Regolare il bordo tagliente della guaina in modo che sia parallelo alla direzione del tendine di Achille, spingere la cucitrice su e giù e tagliare 1 cm di profondità nella fascia; Inserire la manica lungo il nucleo e stabilire un canale di sutura. (3) Tecnologia 3: Filettatura orizzontale per prevenire il taglio trasversale delle suture: guide di sutura neutre ed eccentriche appositamente progettate per evitare il taglio tra le suture con filettatura orizzontale e causare la rottura della sutura.
Figura 5: Metodo di cucitura a fascio A. Metodo di cucitura classico; B. Migliorare il metodo di cucitura del Bunnel. (4) Tecnica 4: la sutura all'interno della guaina del tendine viene estratta dal sito dell'incisione senza aumentare l'incisione: il filo della cinghia interna del braccio dal design esclusivo tira fuori la sutura dalla guaina del tendine dal sito dell'incisione. (5) Tecnica 5: Ricostruzione dell'inserzione del tendine di Achille utilizzando una manica per ricostruzione distale: per lesioni vicine alla rottura dell'inserzione del tendine di Achille, un braccio con cucitrice appositamente progettato può stabilire un canale percutaneo tra la fascia profonda e il calcagno, inserire la manica, posizionare suture nel canale di perforazione del calcagno ed estrarre le suture utilizzando la suturatrice. 2. Riparazione mininvasiva della rottura acuta del tendine di Achille utilizzando la sutura assistita dal canale (CAMIR) [Posizione e anestesia] Il paziente viene posto in posizione prona e sottoposto ad anestesia con blocco del nervo sciatico e del plesso lombare. Un laccio emostatico viene legato alla parte superiore e media delle cosce e gli arti inferiori vengono drenati con una pressione del laccio emostatico di 320 mmHg (1 mmHg=0.133kPa).
Dopo l'esito positivo dell'anestesia, viene somministrata un'iniezione endovenosa di 1 g di cefmetazolo sodico per prevenire l'infezione. [Stabilimento del canale di sutura] Innanzitutto, toccare il sito della rottura del tendine di Achille e praticare un'incisione longitudinale perpendicolare alla direzione del movimento del tendine di Achille sulla sua superficie
Un'incisione trasversale di 1,5 cm. Tagliare la pelle, il tessuto sottocutaneo e la guaina fasciale del tendine di Achille per esporre l'estremità rotta del tendine di Achille. Utilizzare la pinza Kocker per bloccare l'estremità prossimale del tendine di Achille rotto, estrarre l'incisione, inserire il braccio interno CAMIR nella guaina fasciale del tendine di Achille e bloccare il tendine di Achille. Lungo il foro guida del braccio esterno, praticare un'incisione con la pinza lunga 5 mm sulla superficie della pelle. Utilizzare una pinza emostatica per aprire il nervo surale che potrebbe trovarsi all'interno dell'incisione (Figura 6A). Inserire un cono appuntito a lama laterale a doppia faccia con una manica e una lunghezza di 1,5 cm attraverso il foro della guida esterna del braccio (Figura 6B), forare senza mezzi termini la guaina fasciale del tendine di Achille e spingere CAMIR verso le estremità prossimale e distale del tendine di Achille (Figura 6C). Tagliare la guaina fasciale di 1,0-1,5 cm con la lama laterale all'estremità del cono appuntito. Ruotare il manicotto nel braccio interno della cucitrice lungo il cono appuntito per completare la creazione del canale di sutura (Figura 6D).
Figura 6: Riparazione minimamente invasiva CAMIR della rottura acuta del tendine di Achille: creazione del canale.
Sutura: infilare l'ago lungo la guida centrale o eccentrica per completare il metodo di sutura Bunnel migliorato per afferrare l'estremità prossimale del tendine di Achille rotto (Figura 7E). Estrarre il braccio interno CAMIR dall'incisione ed estrarre la sutura (sutura No. 2 Treasure Bond) dall'incisione per afferrare l'estremità prossimale del tendine di Achille rotto (Figura 7F, G). Utilizzando lo stesso metodo, afferrare l'estremità distale del tendine di Achille rotto con sutura (Figura 7H), estrarre la sutura, stringere la sutura, allacciare il nodo e completare la fissazione della sutura del tendine di Achille (Figura 7I). Utilizzando la sutura assorbibile a otto aghi Weiqiao riassorbibile 3-0 per rafforzare in modo intermittente la chiusura del moncone del tendine di Achille e suturare il tessuto circostante del tendine di Achille. Chiudere l'incisione strato per strato, esercitare pressione con una benda elastica e allentare il laccio emostatico. La gestione e la riabilitazione postoperatoria sono le stesse dei metodi di incisione e riparazione.
Figura 7 Riparazione minimamente invasiva CAMIR della rottura acuta del tendine di Achille: sutura. Il metodo di sutura 4Abraham V-Y è adatto per riparare la rottura subacuta del tendine di Achille. [Posizione e anestesia]
Il paziente viene posto in posizione prona, con un laccio emostatico attaccato alla coscia prossimale. Viene praticata un'incisione diritta di circa 15 cm sul lato interno dell'attaccatura del tendine di Achille al centro, prestando attenzione a proteggere il nervo surale e il nervo peroneo superficiale.
【 Incisione 】 Tagliare l'aponeurosi del tendine di Achille, indagare sull'entità della lesione, rimuovere accuratamente il tessuto cicatriziale all'estremità recisa e misurare la lunghezza del difetto del tendine nell'articolazione del ginocchio con una flessione di 30 gradi e nell'articolazione della caviglia con una flessione plantare di 20 gradi. Se la lunghezza del difetto è 3-6 cm, eseguire il metodo Abraham V-Y (Figura 8). Praticare un'incisione a forma di "V" - rovesciata circa 1 cm distalmente alla giunzione del tendine del muscolo tricipite nel polpaccio e la lunghezza delle due incisioni che compongono l'incisione a forma di "V" - dovrebbe essere almeno 1,5 volte più lunga del difetto. Sutura: taglia la guaina del tendine e spostala verso il basso per completare l'anastomosi da un'estremità all'altra. Utilizza la sutura senza poliestere. 2 per migliorare il metodo Kessler per la sutura da un'estremità all'altra della rottura del tendine di Achille e utilizza la sutura assorbibile senza polisaccaride 910 con otto aghi per suturare l'incisione "VY" invertita, riparare la fascia del tendine di Achille e suturare la ferita. Il trattamento postoperatorio e la riabilitazione sono gli stessi della riparazione dell’incisione.
Figura 8 Riparazione della sutura Abraham V-Y per rottura subacuta del tendine di Achille. Il metodo Lindholm è adatto per riparare la vecchia rottura del tendine d'Achille. [Posizione ed esposizione] Il paziente giace prono e pratica un'incisione posteriore a forma di arco-dal centro del polpaccio all'osso del tallone. Viene praticata un'incisione profonda della fascia nella direzione della linea mediana per esporre il tendine di Achille rotto. Pulisci, ripara e sutura l'estremità rotta
Innanzitutto, pulire la ferita, riparare l'estremità rotta e utilizzare filo di seta grosso o filo sottile di acciaio inossidabile per la sutura del materasso oppure utilizzare filo di seta fine per la sutura intermittente.
Capovolgere il tendine del gastrocnemio e il lembo del tendine di Achille: tagliare un lembo del tendine del gastrocnemio e del tendine di Achille lungo 7-8 cm e largo circa 1 cm da entrambi i lati dell'estremità prossimale del tendine di Achille rotto, capovolgerli verso l'estremità distale, mantenere la base nella sezione prossimale del tendine di Achille e suturarli sul tendine di Achille distale. Suturare i bordi dei tendini e coprire completamente l'area rotta del tendine d'Achille suturando insieme i due tendini. Quando la tensione è elevata e c'è uno spazio vuoto, il lembo del tendine gastrocnemio può essere anastomizzato direttamente con l'estremità distale e l'estremità prossimale può essere rinforzata e suturata. Se è presente un tendine plantare, questo tendine può essere utilizzato per il rinforzo. Suturare il difetto dell'aponeurosi per chiudere lo spazio lasciato dal ribaltamento verso il basso della striscia tendinea. Suturare la guaina del tendine, i tessuti e la pelle circostanti (Figura 9).
Figura 9 Metodo Lindholm per riparare la vecchia rottura del tendine d'Achille. Il tasso di infezione dopo un intervento chirurgico di rottura acuta del tendine d'Achille è del 7,15% a causa della posizione superficiale del tendine d'Achille, che è coperto solo da pelle e sottile tessuto sottocutaneo. Si raccomanda di evitare di eseguire un'incisione mediana posteriore sulla superficie del tendine di Achille e di eseguire una dissezione netta
Prestare attenzione a riparare il tessuto attorno al tendine d'Achille e fermare completamente l'emorragia prima di chiudere l'incisione. Tuttavia, l'incidenza delle vecchie lesioni è ancora più elevata, raggiungendo il 27,78%, il che potrebbe essere dovuto al lungo tempo trascorso per rivolgersi al medico dopo l'infortunio e allo scarso flusso sanguigno causato dalla formazione di cicatrici sull'estremità recisa; Esiste una storia di trattamento chiuso nella sede del tendine di Achille prima dell'intervento chirurgico; È correlato a fattori come l'eccessiva tensione locale durante la chiusura dell'incisione. L'incisione longitudinale sul lato interno del tendine d'Achille provoca meno danni all'afflusso di sangue vicino al tendine, il che non solo evita il dolore postoperatorio causato dalle cicatrici da sfregamento delle scarpe, ma evita anche che l'incisione si trovi nella zona con la massima tensione.
Durante l'intervento chirurgico, si dovrebbe prestare attenzione a: (1) Quando si ripara il tendine di Achille rotto, è necessario flettere plantarmente l'articolazione della caviglia il più possibile (in questo momento, il tendine di Achille dovrebbe essere rilassato e si dovrebbero evitare sovrapposizioni o accorciamenti eccessivi. Finché viene ripristinata la continuità del tendine di Achille, una certa tensione dovrebbe essere mantenuta dopo che il tendine di Achille è stato suturato. Dopo la sutura, il test di Thompson dovrebbe essere eseguito su entrambi i lati, indicando che la tensione è appropriato). (2) La forza della sutura del tendine d'Achille può mantenere indipendentemente l'articolazione della caviglia in posizione neutra. (3) La guaina del tendine d'Achille deve essere completamente riparata e la fascia profonda deve essere ben allineata. La fascia profonda può resistere alla tensione del tendine d'Achille che si sposta all'indietro verso la corda dell'arco, riducendo la tensione sulla pelle e permettendone la sutura senza tensione, evitando la formazione di rughe dei bordi e necrosi ischemiche causate da un'eccessiva pressione locale sulla pelle. (4) A meno che la guaina del tendine non sia suturata in modo soddisfacente, provare a non impiantare la pellicola antiadesione per evitare di aumentare la difficoltà di sutura. (5) Fissazione postoperatoria della flessione plantare dell'articolazione della caviglia per evitare la compressione locale; Utilizzando il metodo di sutura Kessler, le estremità rotte del tendine di Achille vengono anastomizzate separatamente per riparare la membrana del tendine e ridurre l'interferenza con la circolazione sanguigna all'interno e all'esterno del tendine. L'accento è posto sulle procedure minimamente invasive durante l'intervento chirurgico di adesione postoperatoria, con il principio di proteggere e ripristinare il più possibile la circolazione sanguigna nell'estremità recisa. Alcune esperienze chirurgiche sono le seguenti: (1) L'afflusso di sangue al tendine di Achille proviene principalmente dalla giunzione del ventre del tendine, dalla giunzione dell'osso del tendine e dai tessuti adiacenti. Quando si esegue un'incisione sul lato interno del tendine di Achille, la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia profonda devono essere tagliati in sequenza senza separarli e devono essere separati su entrambi i lati per esporre nettamente il tendine di Achille. Dovrebbero essere evitati interventi bruschi per ridurre il danno all'afflusso di sangue al tendine di Achille e la circolazione sanguigna nel sito della rottura dovrebbe essere protetta e ripristinata il più possibile. (2) È presente un'area avascolare semi-circolare entro 10-18 mm prossimalmente al punto di inserzione del tendine di Achille, che rappresenta 1/2-2/3 del lato ventrale del tendine di Achille. Pertanto, la chirurgia dovrebbe ridurre al minimo gli interventi in quest’area. (3) La sutura tradizionale del tendine d'Achille con filo di seta può facilmente causare reazioni e aderenze tissutali; Sebbene il filo di acciaio abbia una reazione tissutale leggera e un'elevata resistenza alla trazione, è facile da tagliare i tendini e richiede una rimozione secondaria. Suggerire la sutura Kessler con sutura in poliestere n. 2, quindi rinforzare a intermittenza la sutura con sutura assorbibile a otto aghi di polisaccaride 910 8-0 e chiudere il gruppo tendineo con sutura assorbibile a otto aghi di polisaccaride 910 3-0
Tessitura; Levigare il più possibile la fascia e il tendine di Achille e riparare il più possibile la fascia profonda attorno al tendine di Achille per ridurre le aderenze postoperatorie.
(4) Rimuovere completamente il tessuto necrotico ischemico sul moncone del tendine di Achille e rimuovere il tessuto cicatriziale sul moncone per lesioni relativamente vecchie. Sciacquare il campo chirurgico con soluzione fisiologica prima di tagliare il lembo fasciale del gastrocnemio.
(5) La regolazione della tensione durante l'anastomosi del tendine d'Achille è il problema più critico nella chirurgia di riparazione del tendine d'Achille. La tensione durante l'anastomosi del tendine di Achille dovrebbe essere la stessa di quella del tendine di Achille controlaterale. Una tensione eccessiva può portare a difficoltà nella dorsiflessione dell'articolazione della caviglia, mentre una tensione insufficiente può provocare una debole flessione plantare. Il nostro suggerimento è di controllare la tensione del tendine di Achille sano in posizione di riposo (flessione del ginocchio di 20 gradi, flessione plantare della caviglia di 30 gradi) prima dell'intervento chirurgico ed eseguire l'anastomosi e l'annodamento sostanzialmente con la stessa tensione del tendine di Achille durante l'intervento per ottenere risultati soddisfacenti.
(6) Il momento dell'intervento chirurgico è generalmente superiore a 3 settimane dopo la rottura, con perdita di elasticità della guaina tendinea, diametro interno ridotto, retrazione prolungata del tendine, difficoltà di trazione e difficoltà di riparazione significativamente aumentata. Esiste un rapporto di ricerca secondo cui i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico entro una settimana dalla frattura hanno una flessione plantare media del 91% del lato sano, mentre quelli sottoposti a intervento chirurgico per più di una settimana hanno una flessione plantare solo del 74% del lato sano. Il nostro suggerimento è che, una volta che la diagnosi sia chiara, gli esami pertinenti dovrebbero essere ulteriormente migliorati e l’intervento chirurgico dovrebbe essere eseguito il prima possibile.
Riferimento: [1] Tutorial sulla sutura ortopedica/A cura di Tang Peifu, Gu Liqiang, Wu Kejian. -2seconda edizione. - Pechino: Tsinghua University Press, novembre 2020 [2] Chen Hua, Hao Ming, Zhang Wei, Gao Yuan, Liang Xiangdang, Zhang Qun, Guo Yizhu, Zhang Lihai, Tang Peifu Osservazione dell'effetto terapeutico della riparazione minimamente invasiva delle lesioni acute Rottura del tendine di Achille chiusa utilizzando un sistema di sutura assistito da canali [J]. Giornale cinese di chirurgia ricostruttiva, 2015, 29 (1): 35-38. [3] Yang Ying, Cheng Anyuan, Xu Li, Song Qi Analisi dell'effetto terapeutico della chirurgia mini-invasiva con sistema di sutura assistito da canali per rottura acuta chiusa del tendine di Achille [J]. Giornale cinese delle lesioni ossee e articolari, 2020, 35 (6): 647-649
